UN CASO DE ENCOPRISIS INFANTIL ABORDADO CON SICODRAMA:

UN CASO DE ENCOPRISIS INFANTIL ABORDADO CON SICODRAMA:

Concha Mercader Larios XI Reunión de la ASSG. Abril 2006
Psicóloga, Sicodramatista

Introducción:

La encopresis es la defecación en los pantalones por parte de un niño que ha sobrepasado la edad habitual en la adquisición del control esfinteriano.

Se han definido dos tipos, la primaria sin etapas de control y la secundaria después de una fase de control extensa.

Factores etiológicos:

La dimensión relacional y psicológica se halla en el primer plano de la constitución de una encopresis. No obstante también pueden intervenir otros factores.

Personalidad del niño:

No hay un perfil único, si existen rasgos patológicos más acusados que en niños eneuréticos. Se han descrito:

Niños pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de forma inmadura.
Niños negativitas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social.
Finalmente, la encopresis puede inscribirse en el marco de una conducta con una dimensión perversa dominante: regresión o fijación en un modo de satisfacción arcaica, centrada a la vez en la retención y posteriormente en la erotización secundaria de la conducta desviada.


Familia:

Presenta algunas características centradas en la relación madre-hijo. El padre suele ser tímido y reservado, poco relevante, interviene poco en la relación madre-hijo.

En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos. A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rígida en materia de educación de esfínteres o tras una excesiva preocupación por las evacuaciones del niño. En relación con el síntoma no es, no es raro que se instaure entre el niño y la madre una auténtica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en los cuidados del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.
En el ámbito psicosocial, las disociaciones familiares son frecuentes, los cambios en la organización familiar señalan a menudo el inicio de la encopresis.

En cuanto a su evolución, depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del síntoma, de la gravedad de la organización neurótica materna.

Estructuración de la Personalidad y Psicopatología: Modelo de Jaime Rojas Bermúdez:

Para no hacer una exposición muy extensa de esta teoría que está desarrollada en “Teoría y técnica Psicodramáticas”( Rojas Bermudez, J. 1997) voy a referirme principalmente al rol de defecador y sus implicaciones en el caso que nos ocupa.

Según el autor, el rol de defecador se estructura entre los tres y ocho meses, culmina con el descubrimiento del afuera anal, como espacio donde depositar lo propio y donde se da la pérdida.

El modelo fisiológico propuesto por Rojas Bermúdez (1997), configura un modelo de base de los descubrimientos de nuestra interioridad y de su ulterior relación con los aportes del ambiente y es el modelo para lo creativo.

En la estructuración de esta función hay una doble experiencia con el escíbalo, primero como producción propia y después como resultado de lo ingerido.
La ingesta tiene sus propias peculiaridades ya que la deglución esta fragmentada, bocado a bocado, incorpora el factor tiempo y se inicia la tolerancia a la frustración.
Todos estos sucesos confieren otro resultado a la ingesta y a su resultado, la defecación.

Otro concepto importante es el “clima emocional”, que el autor describe como todos los estímulos que se dan en la relación madre-hijo, ya que la crianza no solo consiste en dar de mamar y cuidar de la higiene sino en ofrecerle un medio completo. Adecuado a su desarrollo.
En el caso del afuera anal, el clima emocional correspondiente es un entorno abierto, receptivo a sus deposiciones y a las nuevas experiencias que genera el descubrimiento del espacio.

El rol de defecador supone la creatividad y la discriminación entre lo ambiental y lo mental.

En cuanto a las patologías relacionadas con el rol de defecador: síndrome psicopático, síndrome depresivo.

Desde el enfoque Gestaltico, según Nora Lipszic (2005), en el niño deprimido hay una dificultad para agredir lo que llega del ambiente, la dificultad de no morder como si no pudiera ingerir, masticar (agredir) el alimento para poder asimilarlo. Entonces tiene síntomas como:

Conductas autodestructivas: se golpea a si mismo (en vez de agredir al ambiente).
Síntomas fisiológicos: enuresis, encopresis, dolores de cabeza, estómago.

Esta introducción es la base para poder comprender la exposición del caso, el significado del síntoma y su abordaje terapeutico.

Datos biopatográficos y estructura y dinámica familiar:
Metodología de trabajo:

Entrevista motivo de consulta:

Falta de control de defecación, mancha los calzoncillos sin llagar a defecar completamente en ellos, esto ha motivado que no quiera quedarse en casa de amigos. La falta de control es tanto diurna como nocturna. La madre refiere que además últimamente está muy nervioso.

Se realizó una primera entrevista con la madre del menor para que facilitara los datos biopatográficos en los que no destacan enfermedades importantes en la infancia. Nacido por parto eutócico. Un desarrollo evolutivo normal.

En cuanto al control esfinteriano, refiere la madre que el control de la emisión de orina lo consiguió a edad normal mientras que nunca llegó a controlar la defecación en su totalidad.
Refiere que de pequeño defecaba en los pantalones, que desde hace unos años son pérdidas, mancha los calzoncillos y estos los esconde en su cuarto o bien entre la ropa sucia, al preguntarle a la madre sobre que suele hacer cuando esto ocurre, refiere que no habla de ello con su hijo pues a él le da vergüenza, que el menor si lo habla con su abuela a la que le ha dicho si se puede poner una compresa para evitar manchar los calzoncillos.

En cuanto a estructura y dinámica familiar la madre se separó cuando el pequeño contaba con unos 4 años, su padre es toxicómano y en su casa las peleas eran constantes, así como la falta de recursos económicos, de este matrimonio nacieron dos hijos un hermano mayor que en la actualidad tiene 18 años y el paciente.
En la actualidad la madre tiene una nueva pareja. La madre trabaja fuera de casa mañana y tarde.

Comentario:

El paciente nació cuando las relaciones de pareja estaban muy deterioradas, posiblemente como forma de solucionar los conflictos.

La madre es ansiosa e insegura, suele gritar y pegar a los hijos como forma de imponer la autoridad.

ABORDAJE SICODRAMÁTICO:

Las sesiones son semanales y de media hora.

Sesión:
Le pregunto si sabe porqué le han traído a consulta y contesta “porque soy muy nervioso”, así que no hago alusión alguna al síntoma, se presenta como un niño tímido e inseguro.
Le enseño el espacio de trabajo y los juguetes, pinturas, títeres, refiere que lo que más le gusta es pintar y se utiliza como forma de expresión.

1º consigna: A raíz del comentario “No se como es mi cuerpo”, se le pide que haga una imagen con telas de la silueta de su cuerpo, refiere que es grande para su edad, se le da la consigna de que dibuje su cuerpo por dentro, dibuja un esqueleto sin órganos.

En la etapa de comentarios le pregunto si faltan cosas, si es así por dentro, y comenta que si, no hace alusión a órganos, tampoco se insiste sobre esto.

Sesión:

Se comienza con caldeamiento verbal, a raíz del cual surge el tema de la defecación y la falta de control, habla sobre ello con gran vergüenza y rubor.

Consigna: Hasta donde siente lo que come, refiere “que solo hasta aquí”, señalando el estómago.

Se le pide que dibuje su cuerpo y por donde y hasta donde llega su comida favorita (hamburguesa).

Coge el dibujo del esqueleto y al lado dibuja: alimento fuera, boca esófago y estómago cerrado sin instentinos.

Comentario:

Le pregunto que por donde sale lo que come, dice que el no siente más nada, que no se da cuenta cuando defeca, tiene mucha dificultad para hablar de todo lo relacionado con esto, finalmente dibuja como sale, pero es directamente del estómago a fuera.

Sesión:

Falta a esta sesión.

3. Sesión:

Refiere no haber venido por haber estado enfermo con dolor de barriga y diarreas, le pregunto que cosas han pasado durante la semana y habla de su hermano, que lo hecha de la habitación y de que su padre lo ha llamado.

Refiere que le sentó mal algo que comió. Trae una caja de coches pequeños, quiere jugar a carreras de coche.

Consigna:
Vamos a dibujar un circuito y cada coche es una comida, como van cada uno, más rápido, choca, etc.

En la etapa de comentarios: Solo se hace referencia a los diferentes alimentos.

Sesión:

La madre interrumpe tratamiento alegando falta de recursos económicos.

5º Sesión:

Después de la interrupción del tratamiento por aproximadamente, un mes vuelve.

Se abre la sesión preguntando que ha pasado durante ese tiempo, el paciente propone dibujar un camino para ir contando lo que ha ocurrido, en el primer tramo refiere traslado a la habitación de su hermano:

Se propone que cuente una historia sobre lo ocurrido con títeres. Personajes:
Bruja
Príncipe
Rey

La bruja hecha de la habitación al príncipe para que entre el rey, el príncipe que tiene poderes castiga al rey y lo hecha, el príncipe vuelva a la habitación, el príncipe que no es malo decide que el rey también este en la habitación y lo perdona.

Comentarios: dice que el dormía con su madre, que la nueva pareja se queda a dormir en casa algunas veces y que ahora duerme con él hermano, que lo hecha de la habitación cuando vienen amigos y le ha dejado la litera peor, que siempre la gana.

En la siguiente parada del camino comenta haber estado en el pueblo de la pareja de la madre en su casa, que se lo ha pasado bien.

6º Sesión:

Comenta que ha estado vomitando por una sopa caliente que tomó, que además estaba muy nervioso.

Consigna:

Dibujar como entra la sopa caliente desde la boca al estómago, que le ponga un título por cada sitio que pasa y música.

Dibuja por donde va pasando la sopa y comenta que en el primer tramo la música sería la de las bodas.

Me detengo en ese tramo y le digo que quien se casa, dice que una bruja y dibuja al novio y la novia y a niños que llevan la cola del vestido.

Comentario:

Le pregunto si su madre piensa casarse y comenta que el cree que si y que le preocupa mucho donde vivirían, quienes, sus amigos, ya que si se casa con la actual pareja que tiene una casa en el campo tendría que cambiar de colegio, amigos, el dice que le cuesta hacer amigos porque es tímido.

7º Sesión:

Le pregunto que quiere hacer, me dice que dibujar con pintura, que quiere darle color al dibujo del esqueleto.

Consigan:

Que le de color, le cuesta mucho elegir, quiere que yo diga que colores, duda de si esta quedando bonito o no.

Comentarios:

Una vez terminado, lo miramos y le gusta, está contento con su obra y decide llamar a la madre para que lo vea, accedo, con mucha ilusión se lo enseña a la madre, que no lo aprecia, le pide que le ponga nota y el dice que un cinco, me pregunta yo le digo, por lo menos un ocho.

La madre al salir de la sala de terapia, me comenta que está mejor, menos nervioso y que quien necesita tratamiento ahora es su hijo mayor.


8º Sesión:

La madre llama por teléfono para anular cita, intento darle para otro día, comenta que ella llamará para cogerla. No vuelve a llamar.

CONCLUSIONES:

Decir que el paciente se muestra muy inseguro, busca aprobación constante, critica las cosas que hace, es tímido en las relaciones con sus iguales, se muestra como un niño retraído, por lo que el diagnóstico presuntivo sería “Depresión infantil”.

El trabajo terapéutico que me propuse era que tomara conciencia de su cuerpo, de cómo expresaba a través de el los conflictos que ocurrían en el ambiente contra los que no sabía como rebelarse, parece que a través de los dibujos y las dramatizaciones con títeres esto se iba consiguiendo.

En un segundo momento, era importante el abordar las cosas que el pone en el ambiente, su obra, que le guste, que se sienta más seguro, parece que también se fue consiguiendo ya que en el dibujo del esqueleto coloreado, llama a su madre para que lo vea (ya no esconde lo que hace a su madre), el comentario de la madre y la huida de consulta hace pensar en la necesidad de la madre de tener un paciente en casa.

En este caso en el abordaje se ha intentado que el niño vaya descubriendo que cosas del ambiente no es capaz de digerir y de que sea capaz de ponerse agresivo o enfadarse o expresar aquello que le preocupa, los dibujos han servido para que afloren las fantasías y los conflictos, se va pasando del síntoma físico a los contenidos que realmente la preocupan. Dos aspectos importantes a señalar son el colorear el esqueleto, que puede servir a nivel diagnóstico como evaluación de la posible mejora de la sintomatología (parto del diagnóstico de Depresión infantil) y el ser capaz de enseñarle a su madre su obra (escondía los calzoncillos).

Otra cosa que quiero destacar es como a medida que van pasando las sesiones habla del síntoma físico unido a circunstancias que le preocupan, es un darse cuenta de la relación entre síntoma y conflictos con personas o situaciones que le preocupan.

BIBLIOGRAFÍA:

Marcelli, D. y De Ajuraguerra, J. “Psicopatología del niño”. Ed. Masson. Barcelona. 1996.
Rojas Bermudez, J. “Teoría y Técnica Psicodramática”. Ed. Paidos. Barcelona. 1997.
Lipszic, N. “Abuso sexual infantil: Una mirada gestaltica”. Revista Enfoque Gestaltico”. Ed. Asociación Gestaltica de Buenos Aires”. Nº 28, Año X, invierno 2005.